L’assurance maladie



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Rappel :

Ma Pharmacie en LigneL’assurance maladie a été fondée en 1945 pour permettre à chaque Français de pouvoir accéder aux soins selon ses besoins et quels que soient son âge et son niveau de ressources.

Les trois principes fondamentaux de cet organisme sont : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.

L’assurance maladie prend en charge de nombreux actes et prestations de santé afin d’éviter aux patients de devoir financer leur santé. Le niveau de participation (appelé le pourcentage de remboursement) de l’assurance maladie est variable selon de nombreux critères et la part restant à la charge du patient peut être prise en charge par un organisme complémentaire de santé tel que les mutuelles de santé.

D’autre part, l’assurance maladie est constituée de trois régimes différents : le régime générale, le régime agricole et la régime social des indépendants.

Mais, ces dernières années, de nombreuses réformes sont apparues dans le fonctionnement de l’assurance maladie et ces dernières concernent l’ensemble des bénéficiaires. Il s’agit par exemple de la mise en place de la CMU ou de la participation forfaitaire de 1 euros.

Conseils du Pharmacien :

A quoi correspond le régime général ?

Le régime général est celui de près de 4 français sur 5. Il finance donc 75% des dépenses de santé et représente le plus important des régimes.

Quasiment toutes les professions sont incluses dans ce régime à l’exception des agriculteurs, des indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) et de certaines professions qui bénéficient de leur propre régime (les mines, la SNCF, la RATP, EDF-GDF…)

Quels sont les différents niveaux de remboursement pour les consultations et les soins courants ?

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Pour les consultations médicales, le niveau de remboursement est le suivant :

  • pour un médecin généraliste conventionné secteur I, le taux de remboursement est de 70% du prix de la consultation. En cas d’honoraires libres de la part d’un praticien en secteur II, le niveau de remboursement reste à 70% sur la base du tarif d’une consultation.
  • pour les médecins spécialistes, le niveau de remboursement est de 70% qu’ils soient conventionnés secteur I ou II. En cas d’honoraire libre, ce niveau de prise en charge reste le même sur la base du tarif d’une consultation.

Qui peut bénéficier de la CMU ?

La Couverture Médicale Universelle vise à faciliter l’accès aux soins et le remboursement des soins, prestations et médicaments pour toute personne résidant en France et qui n’est pas couvert par l’un des régimes de l’assurance maladie. Elle permet de lutter contre l’exclusion de certaines personnes du système de soins. Le patient avance les différents frais qui lui sont ensuite intégralement remboursés.

Une CMU complémentaire est également accessible sous condition de revenus faibles. Celle-ci dispense de l’avance des frais engagés pour la santé du patient.

Qu’est-ce le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la part que le patient doit régler et qui n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Cette part peut être prise en charge par une mutuelle de santé complémentaire.

Les vaccins sont-ils remboursés par la sécurité sociale ?

La liste des vaccins pris en charge par l’assurance maladie est fixée par arrêté ministériel. Pour ces produits pharmaceutiques, le niveau de remboursement est de 70% du prix indiqué sur la vignette.

L’injection du vaccin est également prise en charge en partie par l’assurance maladie. Elle s’élevé à 70% pour votre médecin ou à 60% si cette dernière est réalisée par une infirmière sur prescription médicale.

En revanche, certaines vaccinations ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie comme par exemple la fièvre jaune, le choléra ou encore la maladie de Lyme.


Comment connaître le niveau de remboursement d’un médicament ?

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L’assurance maladie peut prendre en charge tout ou une partie du prix d’un médicament qui vous est prescrit par votre médecin. Le pharmacien pratique alors le tiers payant vous permettant de ne pas avancer la somme remboursée par l’assurance maladie. Chaque médicament possède une vignette dont la couleur indique le niveau de remboursement :

  • une vignette blanche barré : médicament remboursé à 100% par l’assurance maladie.
  • une vignette blanche : signifie un taux de prise en charge de 65%
  • une vignette bleue : correspond à une prise en charge de 35% par l’assurance maladie.

La part restante (appelée le ticket modérateur) est à la charge du patient. Cette dernière peut être néanmoins prise en charge par une mutuelle complémentaire de santé.

Enfin, si vous refusez un générique, l’assurance maladie ne prendra en charge le médicament que sur la base du prix le moins chers.

Pourquoi les lunettes sont-elles aussi mal remboursées ?

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Les verres sont remboursés sur la base de 65% de tarifs établis par l’assurance maladie. Le prix fixé est de l’ordre de quelques euros et dépend du degré de correction. En ce qui concerne les lentilles, le remboursement est également à 65% et est effectif que si vous souffrez de certaines maladies de la vue (liste disponible sur le site de l’assurance maladie).

Dans tout les cas, votre opticien doit vous remettre un devis détaillant les différentes prestations ainsi que le montant de remboursement de l’assurance maladie.

Enfin, les verres teintés ne sont pas remboursés par l’assurance maladie sauf pour certaines affections oculaires particulières

C’est quoi la franchise médicale ?

Depuis le 1 janvier 2008, la franchise médicale s’applique à tous les médicaments (50 cts par boite), aux actes paramédicaux (50 cts par acte) et aux transports sanitaires (2€ par transport). La somme est directement prélevée sur vos remboursements et le plafond annuel est de 50€.

Doit-on payer directement la participation forfaitaire de 1 euro ?

Oui, cette participation est obligatoire pour tous les patients de plus de 18 ans. Elle s’applique sur toutes les consultations, les examens radiologiques ou encore les analyses biologiques. Ne sont pas soumis à ce prélèvement les patients âgés de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la CMU. Le montant maximal annuel est plafonné à 50€ par année et par personne. Le prélèvement se fait directement sur vos remboursements de l’assurance maladie.

 

 

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